Введение
История анестезиологии еще со времен древней Греции ассоциируется с поиском управляемой потери преимущественно болевой чувствительности, которая является основной субъективной характеристикой острой боли [1]. Тем не менее в послеоперационном периоде более 70% пациентов испытывают боль, которая интерпретируется как умеренная или выраженная, что нарушает их функциональную реабилитацию [2], а треть пациентов отмечают нейропатическую боль, сохраняющуюся в течение нескольких лет после операции [3]. Помимо снижения комфорта для пациента в послеоперационном периоде болевой синдром запускает целый ряд стресс-индуцированных реакций, отрицательно воздействующих практически на все жизненно важные органы и системы организма [4].
Для полноценной терапии послеоперационного болевого синдрома в настоящее время рекомендован мультимодальный подход, то есть использование комбинации анальгетических методик, направленных на разные патофизиологические аспекты ноцицепции [4]. При этом методики нефармакологической терапии, включая чрескожную электростимуляцию, массаж и акупунктурные техники, в концепции мультимодальной анальгезии носят дополняющий характер, имеют низкий уровень доказательности и в настоящий момент не получили широкого распространения в клинической практике [2].
Традиционно кардиохирургия ассоциируется со значительным хирургическим стрессом, что обусловливает применение общей анестезии с использованием высоких доз опиоидов [4], при этом патогенетическое воздействие осуществляется на модуляцию и перцепцию болевого стимула. Для блокады трансмиссии ноцицептивных стимулов по афферентным волокнам нервной системы признаны эффективными регионарные методики и нейроаксиальная блокада. Кроме этого, существуют доказательства противовоспалительного эффекта местных анестетиков при их введении в зону хирургического вмешательства [5, 6]. В связи с высоким риском токсических эффектов нестероидных противовоспалительных препаратов на фоне пожилого возраста, кардиальной патологии, сопутствующих заболеваний и приема различных лекарственных средств среди прочих анальгетиков в послеоперационном периоде кардиохирургических вмешательств для рутинного применения рекомендован лишь парацетамол [4].
В этиопатогенезе послеоперационного болевого синдрома в кардиохирургии важную роль играют активация кожных рецепторов и плевральных ноцицепторов, раздражаемых дренажными трубками, хондропатические боли в грудинно-реберных и реберно-позвоночных суставах как следствие стернотомии [7], а также непосредственная травма межреберного нерва при наложении торакотомного ретрактора, что может способствовать формированию хронического нейропатического болевого синдрома [8, 9]. Следует отметить, что эффективный контроль острого послеоперационного болевого синдрома уменьшает количество респираторных и инфекционных осложнений, обеспечивает раннюю реабилитацию и профилактику хронического болевого синдрома [10].
Методики анестезии
Общая анестезия с наркотическими анальгетиками
В целом общая анестезия может обеспечить должную безопасность и комфорт пациента в периоперационном периоде. При использовании быстродействующих ингаляционных анестетиков и короткодействующих наркотических анальгетиков [11] сокращается время пробуждения, что соответствует современной концепции ранней активизации пациента после хирургической операции. Тем не менее на негативные эффекты наркотических анальгетиков при операциях на сердце обращают все большее внимание. Так, по мнению S. de Hooged и соавт., при использовании ремифентанила в кардиохирургии снижается качество послеоперационной анальгезии и удлиняется послеоперационная медицинская реабилитация [12]. Кроме того, есть данные, что чрезмерное использование наркотических анальгетиков вызывает иммуносупрессию [5], которая может негативно отразиться на исходе хирургической операции. В связи с этим дополнительные методики анальгезии у кардиохирургических пациентов сохраняют свою актуальность [13, 14].
Применение регионарной анестезии в виде моноанестезии
Другой крайностью можно считать использование одних лишь регионарных методик, в частности изолированной эпидуральной анестезии для выполнения реваскуляризации на работающем сердце [15, 16]. Хотя эта методика позволяет избежать отрицательного влияния искусственной вентиляции легких на производительность миокарда [17] и обеспечивает хороший уровень периоперационной анальгезии [18, 19], в ходе операции при сохраненном сознании может возникнуть необходимость быстрого перехода к общей анестезии ввиду гемодинамических или респираторных нарушений. С учетом этого эпидуральная анестезия как моноанестезия для выполнения операций в сознании не получила широкого распространения в кардиохирургии.
Катетеризация раны
Еще одним из направлений периоперационного обезболивания может быть непосредственная блокада перцепции за счет химической блокады рецепторов на уровне хирургической раны. Так, катетеризация раны с последующим введением местных анестетиков показала свою эффективность при абдоминальных операциях [20]. Кроме эффективной анальгезии продленная катетеризация раны и введение местных анестетиков обладают иммуномодулирующими и бактериостатическими свойствами [21]. Вместе с тем катетеризация раны и продленная инфузия местных анестетиков после срединной стернотомии не сопровождаются существенным улучшением качества обезболивания [22] и в настоящее время не рекомендованы для рутинного применения. Тем не менее при мини-торакотомных доступах в кардиохирургии к этой методике сохраняется определенный интерес [23].
Интраплевральная анальгезия
Схемы различных регионарных блокад, включая интраплевральную анальгезию, отображены на рис. 1. Интраплевральное введение местного анестетика позволяет обеспечить эффективную анальгезию даже после однократной инъекции (см. рис. 1е) [24]. Кроме того, интраплевральная анальгезия может проводиться при дробном введении анестетика через специальный канал дренажной системы [25], что делает эту методику привлекательной для послеоперационного обезболивания. Однако по сравнению с эпидуральной и паравертебральной блокадами интраплевральная анальгезия менее предсказуема по своим эффектам [26]. С учетом риска системной токсичности за счет быстрой абсорбции местного анестетика данная методика рассматривается лишь как дополнительная опция в многокомпонентной стратегии послеоперационной анальгезии и не рекомендована для рутинного применения в кардиохирургии [2].
Рис. 1. Поперечный срез структур шестого межреберья и схематическое изображение возможных регионарных блокад.
1 — передний кожный нерв; 2 — поперечная мышца грудной клетки; 3 — малая грудная мышца; 4 — большая грудная мышца; 5 — передняя зубчатая мышца; 6 — латеральный кожный нерв; 7 — висцеральная плевра; 8 — париетальная плевра; 9 — самая внутренняя межреберная мышца; 10 — внутренняя межреберная мышца; 11 — наружная межреберная мышца; 12 — широчайшая мышца спины; 13 — задняя ветвь спинномозгового нерва; 14 — межреберный нерв; 15 — мышцы, выпрямляющие позвоночник; 16 — ромбовидная мышца; 17 — трапециевидная мышца. а — блокада нейрофасциального пространства грудных мышц (pectoralis nerve plane block — PECS II); б — PECS I; в — блокада нейрофасциального пространства передней зубчатой мышцы (serratus anterior plane block — SAPB) поверхностная; г — SAPB глубокая; д — анестезия межреберного нерва; е — внутриплевральная анестезия; ж — паравертебральная блокада; з — блокада нервов нейрофасциального пространства мышц, выпрямляющих позвоночник (ESPB); и — эпидуральная анестезия.
Анестезия межреберных нервов
На грудном уровне передние ветви спинномозговых нервов через 3 см после его разделения и выхода из межпозвоночного отверстия проникают через межреберную мембрану и идут в одноименной борозде непосредственно над париетальной плеврой, отдавая по пути латеральные ветви, иннервирующие мышцы и кожу боковой поверхности грудной клетки. При этом передние кожные ветви 2—6-го грудных спинномозговых нервов, прободая вблизи латерального края грудины большую грудную мышцу, обеспечивают чувствительную иннервацию грудины и кожи над ней (рис. 2). Блокада этих нервов обеспечивает хорошую анальгезию длительностью до 19 ч как при торакотомии [27], так и при стернотомии (см. рис. 1д) [28]. Однако распространение анестетика по ходу межреберного нерва носит малопредсказуемый характер, а зоны чувствительности передних ветвей межреберного нерва непостоянны [29]. Кроме того, для обеспечения достаточной анальгезии при стернотомии необходимы многократные двусторонние инъекции, повышающие риск пневмоторакса и геморрагических осложнений. Эти аспекты ограничивают широкое клиническое применение данной методики. Вместе с тем стоит упомянуть о положительном опыте блокады межреберных нервов для улучшения качества послеоперационной анальгезии даже при однократном интраоперационном введении местного анестетика хирургом на фоне прямой визуализации нервов [30]; тем не менее и эта методика не нашла широкого применения.
Рис. 2. Анатомическая схема иннервации грудной стенки на примере 6-го межреберного нерва справа.
Позвонки TV и TVI, а также VI и VII ребра справа сделаны прозрачными. Овалом обведены проекции межпозвонковых отверстий справа. 1 — спинной мозг с отходящими от него передними и задними корешками; 2 — спинномозговой ганглий; 3 — медиальная часть задней ветви межреберного нерва; 4 — латеральная часть задней ветви межреберного нерва; 5 — серая коммуникантная ветвь спинномозгового нерва; 6 — белая коммуникантная ветвь спинномозгового нерва; 7 — межреберный нерв; 8 — передняя кожная ветвь межреберного нерва; 9 — межпоперечная связка; 10 — верхняя реберно-поперечная связка; 11 — ребро; 12 — поперечный отросток грудного позвонка; 13 — остистый отросток грудного позвонка; 14 — симпатический ствол.
Блокада межфасциальных пространств грудной стенки
К планарным блокам, обеспечивающим достаточный уровень анальгезии при торакотомии, относятся межфасциальные блокады грудной мышцы (pectoralis nerve plane block — PECS I, PECS II) и передней зубчатой мышцы (serratus anterior plane block — SAPB). При этом местный анестетик вводится между большой и малой грудными мышцами, между малой грудной и передней зубчатой мышцами и между передней зубчатой и широчайшей мышцей спины соответственно (см. рис. 1а—1г). Это позволяет в разной степени блокировать длинный грудной нерв, латеральные и медиальные грудные нервы и грудоспинной нерв (ветви плечевого сплетения), а также межреберные нервы (передние ветви соответствующих спинномозговых нервов). В то время как PECS I применяется при поверхностных операциях на передней грудной стенке, в том числе молочной железе, PECS II и SAPB эффективны и при торакотомии [31, 32], однако уступают паравертебральной блокаде по степени сенсорной блокады [33]. Несмотря на вариабельность анальгезии и зависимость эффекта от объема введенного раствора местного анестетика, возможность продленной анальгезии за счет катетеризации фасциального пространства и техническая простота однократной инъекции анестетика для анальгезии переднебоковой поверхности грудной клетки в целом позволяют рекомендовать SAPB при торакотомии [34]. При развитии мини-инвазивной кардиохирургии актуальность этих методик будет повышаться, что потребует их дальнейшего внедрения в локальные протоколы периоперационной анальгезии.
Блокада нервов нейрофасциального пространства мышц выпрямляющих позвоночник (ESP Block)
Для минимизации возможных осложнений нейроаксиальных блокад при смещении места пункции более дистально по ходу спинномозгового нерва за счет распространения местного анестетика по нейрофасциальному пространству обеспечивается адекватная сенсорная блокада, что в 2016 г. привело к клиническому внедрению блокады нервов нейрофасциального пространства мышц, выпрямляющих позвоночник (erector spinae muscles plane block — ESPB) (см. рис. 1з), подкупающей своей простотой и эффективностью [35]. Впервые предложенная для купирования нейропатической боли, в настоящее время данная блокада показала свою эффективность в торакальной хирургии и кардиохирургии [36]. На современном этапе развития анестезиологии в русскоязычной литературе нет единого принятого термина, правильно описывающего технику парааксиальной футлярной блокады мышц, выпрямляющих позвоночник, которые на грудном уровне представлены длиннейшей мышцей груди, подвздошно-реберной мышцей и остистой мышцей груди [37]. При введении местного анестетика кзади от поперечного отростка соответствующего позвонка он распространяется по межреберному пространству и приводит к ипсилатеральной блокаде латеральных и дорсальных ветвей межреберных нервов, а при проникновении анестетика в переднее и заднее эпидуральное пространство через межпозвонковое отверстие он вызывает эффективную сенсорную блокаду, сопоставимую с паравертебральной и эпидуральной анестезией [38]. Несмотря на публикации, сообщающие об эффективности блокады при терапии хронической и острой боли [39], существует скептическое мнение о ее применении в качестве анестезиологической методики [40]. Таким образом, для определения места ESP-блока в мультимодальном подходе к периоперационному обезболиванию в кардиохирургии требуются дальнейшие исследования. Эффективность данной блокады в 80—85% случаев и отсутствие тяжелых осложнений делают ESP-блок привлекательным для кардиоанестезиологической практики [41].
Паравертебральная блокада
Паравертебральное пространство в отличие от эпидурального находится вне позвоночного отверстия (см. рис. 1ж), что практически исключает развитие компрессии спинного мозга на фоне потенциальных геморрагических и инфекционных осложнений. Паравертебральное пространство представляет собой межфасциальное пространство, сообщающееся с эпидуральным через межпозвонковое отверстие (см. рис. 2); оно также ограничено плеврой спереди и реберно-поперечной связкой сзади. Распространения местного анестетика при правильном расположении катетера достаточно для блокады соответствующего спинномозгового соматического нерва и симпатической цепочки [42]. Анестетик преимущественно распространяется по межреберному пространству и в значительной мере (до 40% случаев) проникает в эпидуральное пространство. Тем не менее расширение зоны анестезии краниально и каудально по паравертебральному пространству малопредсказуемо; в среднем после введения 10 мл анестетика сенсорный блок ограничен тремя дерматомами [43]. Использование ультразвуковой навигации позволяет добиться успешной катетеризации паравертебрального пространства практически в 100% случаев и минимизирует риск развития осложнений [44, 45], случаи системной токсичности и гемодинамической нестабильности редки, а использование большего объема анестетика дает возможность увеличить зону распространения анестетика [46].
С клинической точки зрения паравертебральная блокада может позволить обойтись без интубации трахеи при видеоассистированной торакальной операции [47] и не уступает эпидуральной анестезии при торакотомии [48, 49]; однако при стернотомии требуется двусторонняя катетеризация паравертебрального пространства. Примечательно, что по сравнению с общей анестезией паравертебральная блокада помимо лучшей анальгезии сокращает вероятность послеоперационного делирия [50]. По нашему мнению, при дальнейшей популяризации ESP-блока актуальность паравертебоальной блокады уменьшится, но у ряда пациентов при выполнении торакотомии она останется в достаточной мере востребованной.
Эпидуральная анестезия
Эпидуральная анестезия считается «золотым стандартом» регионарной анальгезии, в том числе в кардиохирургии, за счет формирования обратимой блокады трансмиссии ноцицепции по афферентным волокнам, что приводит к минимальной субъективной квалификации боли пациентом по рейтинговым шкалам ее оценки [26]. Кроме непосредственного анальгетического эффекта при эпидуральной блокаде на уровне дерматомов T1—T4 происходит симпатическая блокада сердца (см. рис. 2), что обеспечивает дополнительные кардиопротективные эффекты [51]. В частности, использование эпидуральной блокады сокращает частоту развития острого инфаркта миокарда и общую летальность; при этом как данные литературы, так и наш личный опыт свидетельствуют, что в кардиохирургии эту методику можно рекомендовать в первую очередь для применения при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце в комбинации с общей анестезией [2, 52, 53]. Вместе с тем применение эпидуральной анестезии в кардиохирургии (см. рис. 1и) может сопровождаться повышением риска развития ряда осложнений, в частности эпидуральной гематомы; в связи с этим данную методику необходимо использовать с обязательным учетом противопоказаний и сопутствующей терапии [52, 53].
Механизмы стресс-лимитирующего эффекта эпидуральной анальгезии должны быть дополнительно исследованы, но при правильной оценке соотношения вреда и пользы у ряда пациентов данная методика ассоциируется с положительными исходами операции. Так, существуют доказательства улучшения когнитивного статуса пациентов старшей возрастной группы после торакоскопических операций с эпидуральной анестезией [54].
Среди технических проблем, связанных с эпидуральной анальгезией в кардиохирургии, следует отметить, что при установке катетера его продвижение по эпидуральному пространству малопредсказуемо. Так, катетер может мигрировать латерально, пройти по средней линии краниально или даже достигнуть переднего эпидурального пространства, что приводит к разной степени анальгезии и разным результатам воздействия на гемодинамику [55].
Спинальная анестезия
Интратекальная анальгезия морфином в кардиохирургии получила распространение в 80-х годах XX века. После однократного введения морфина в спинномозговой канал анальгетический эффект сохраняется несколько часов, а риск развития геморрагических осложнений значительно уступает эпидуральной анестезии за счет использования игл меньшего диаметра [56]. Для минимизации избыточного симпатического ответа на периоперационный стресс помимо морфина может быть использована методика спинальной анестезии с бупивакаином 0,75% (Winnipeg technique [56]) и уровнем сенсорной блокады до дерматома Т1. Однако, по опыту авторов методики, частые гемодинамические нарушения в ходе спинальной анестезии в кардиохирургии требуют тщательного мониторинга и повышают необходимость вазопрессорной поддержки. Вместе с тем хороший уровень послеоперационной анальгезии и сокращение использования системных опиоидов наряду со стресс-лимитирующим эффектом обусловливают протективные эффекты морфина у пожилых пациентов в отношении риска развития делирия [57], при этом не увеличивается длительность искусственной вентиляции легких и сохраняется стабильность гемодинамики [58]. Тем не менее инвазивность методики и риск развития нарушений со стороны гемодинамики серьезно ограничивают использование спинальной анестезии в кардиохирургии, и она применяется лишь в ряде центров.
Заключение
Болевой синдром после высокотравматичных кардиоторакальных операций является показанием к мультимодальной анальгезии. Существует ряд методик регионарной анестезии, позволяющих добиться уменьшения операционного стресса, хорошего качества обезболивания и максимального комфорта для пациента. Использование межфасциальных блокад грудной стенки (PECSII, SAPB) при торакотомии, блокады нервов фасциального пространства мышц, выпрямляющих позвоночник, при стернотомии служит достойной альтернативой нейроаксиальным методикам, в частности эпидуральной анестезии, которая обладает лучшим анальгетическим потенциалом, но ассоциирована с дополнительным риском развития осложнений.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.